Sinusitis en pediatría

La sinusitis es una enfermedad muy común en la edad infantil que consiste en la inflamación de la mucosa que reviste el interior de los senos paranasales, que son unas oquedades dentro de los huesos del cráneo y de la cara y que están rellenas de moco, que es el que se puede infectar en casos determinados.

Los senos paranasales son ocho, agrupados en cuatro pares, que van apareciendo a diferentes edades: los etmoidales (ubicados entre los ojos) están presentes al nacer; los maxilares (a los lados de la nariz) aparecen sobre los cuatro años, los esfenoidales sobre los cinco años y los últimos son los frontales (sobre las cejas), que se abren sobre los ocho años de edad, aunque no se desarrollan del todo hasta la adolescencia.


Por qué se producen
Normalmente esta inflamación suele estar producida por una infección, que puede ser viral o bacteriana, aunque existen casos en los que la inflamación puede producirse por otras causas.
Una de las causas más frecuentes de inflamación o infección en los senos reside en que el conducto que permite su comunicación con la vía aérea se obstruye, de forma que no se expulsan adecuadamente las secreciones del interior del seno paranasal, por lo que estas se pueden infectar con mayor facilidad.

Estas infecciones pueden verse casi en cualquier niño y a cualquier edad a la que tenga los senos ya abiertos, aunque son más frecuentes en niños con determinadas enfermedades de base, como por ejemplo la fibrosis quística, en la que las secreciones son más espesas, o en aquellas que cursan con determinados tipos de inmunodeficiencias que no permiten fabricar los anticuerpos que suelen proteger estas zonas de los posibles agentes externos. Algunos defectos óseos que dificultan el vaciado de estos senos también pueden favorecer las infecciones.

Qué síntomas producen
Pueden ser muy inespecíficos aunque en general los más frecuentes y llamativos son los episodios leves, caracterizados por la congestión nasal, la presencia de abundante mucosidad (a veces con contenido más o menos purulento) y tos. No es raro que haya mal aliento (halitosis). Los cuadros moderados asocian fiebre, dolor de cabeza e incluso dolor que el niño localiza en la cara, en las zonas superficiales que están sobre los senos afectados. Típicamente estos síntomas suelen durar al menos 10 días. La mucosidad nasal suele tener un aspecto más purulento y con peor olor.

Según el tiempo de evolución de los síntomas las sinusitis pueden ser agudas (hasta 30 días), subagudas (hasta 12 semanas) o bien crónicas (al menos 12 semanas de duración). También hay procesos recurrentes, en los que el niño puede padecer varios episodios al año. En los niños pequeños los síntomas pueden ser muy inespecíficos (febrícula, mucosidad, tos y mocos), mientras que en los mayores son más habituales la fiebre, la secreción nasal abundante y el dolor en las zonas inflamadas.

A qué cuadros se parecen
Las sinusitis se pueden confundir con otros muchos cuadros de vías respiratorias altas: los más comunes son los cuadros catarrales, las rinitis e incluso las faringitis. Cuando hay secreción con moco y pus en un sólo lado de la nariz es fácil pensar que lo que ocurre es que el niño pueda tener un cuerpo extraño atrancado, como una canica.

Qué complicaciones pueden presentar
El mayor problema de las sinusitis es que pueden afectar a las estructuras cercanas, como las órbitas oculares e incluso al sistema nervioso central. Estas complicaciones son más frecuentes cuando los gérmenes son bacterias y cuando el cuadro progresa demasiado tiempo sin recibir tratamiento. En el caso de afectación orbitaria se puede producir una infección que puede afectar al globo ocular, produciendo inflamación de las estructuras de alrededor, generando dolor y afectación de la movilidad ocular. En estos casos suele ser necesaria una evaluación profunda y detallada y en ocasiones incluso tratamiento con antibióticos intravenosos.

Otros complicaciones están relacionadas con la afectación de estructuras que se encuentran cerca, como abscesos pericerebrales, meningitis o incluso afectación del propio cerebro. Estos procesos suelen producir una clínica llamativa y requieren diagnósticos detallados así como tratamiento intravenoso. A veces puede que sea incluso necesaria cirugía para extraer abscesos o acumulaciones de moco o líquido.

Cómo se diagnostica
A veces es difícil sospecharla ya que no siempre se presentan todos los síntomas o bien no se piensa en ella hasta que han pasado 10 ó 12 días sin mejoría, ya que muchas sinusitis son fácilmente confundidas con cuadros catarrales o rinitis. La presencia de fiebre moderada o alta y sobre todo las secreciones mucosas abundantes, con mal olor o incluso con restos de pus, sí pueden ayudar mucho más a pensar en este cuadro, sobre todo en una causa bacteriana como posible origen.

A veces los niños tienen síntomas durante varios meses, lo cual es indicativo de que el cuadro pueda ser crónico. Los métodos de confirmación del diagnóstico precisos no suelen realizarse en general en niños sanos ya que pueden ser muy agresivos. Entre ellos se encuentran la punción del seno para obtener líquido para cultivo o la realización de una endoscopia nasal. En general estos métodos se reservan para los niños con enfermedades de base, casos crónicos, de mala evolución o con mala respuesta a tratamiento que pueden necesitar estudios más específicos para hacer un tratamiento más orientado.

Sí pueden ser de cierta utilidad pruebas de imagen como una radiografía de senos o incluso a veces hasta un TAC, dependiendo del niño y del proceso. A veces estas pruebas no son del todo definitivas, ya que si bien pueden apoyar el diagnóstico de sinusitis, no sirven para conocer su origen. Otro punto en contra de las pruebas de imagen es que a veces la imagen no tiene relación con la clínica, de forma que niños sanos pueden presentar imágenes alteradas y viceversa. Por ese motivo no suelen estar indicadas en todos los casos, especialmente en los leves que responden bien con el tratamiento inicial.

Cómo se trata
La mitad de los casos suelen estar producidos por virus o bien se resuelven de forma espontánea, sin necesidad de antibiótico. Se recomienda seguir una serie de recomendaciones generales, que suelen ser de enorme utilidad: mantener un buen estado de hidratación; realizar lavados de fosas nasales con suero; humedad ambiental, por ejemplo con el uso de humidificadores; antitérmicos para la fiebre que pueden servir como analgésicos para el dolor, como el paracetamol.

Los descongestivos (oximetazolina) tienen numerosos efectos secundarios, por lo que se suelen utilizar muy pocos días y en caso de hacerlo se debe hacer siempre bajo prescripción médica, respetando las dosis y las pautas marcadas. Los mucolíticos en teoría ayudan a hacer más fluido el moco, de forma que parece que se elimina más fácilmente. Sin embargo no parece del todo clara su utilidad y su efecto real.

Los antitusígenos son fármacos que disminuyen la tos. Cuando la tos expulsa moco no se deben utilizar ya que realiza una labor fundamental. Sólo en los casos en los que existe tos seca y persistente que impide el sueño se pueden utilizar. En general se usan a partir de los 2 años y siempre bajo prescripción por el pediatra. Es importante recordar que pueden tener efectos secundarios importantes. A veces pueden ser de utilidad los corticoides tópicos, ya que son potentes antiinflamatorios. El problema de los corticoides es que no se deben usar por periodos prolongados ya que pueden producir efectos secundarios como atrofia de la mucosa, o favorecer las infecciones por hongos.

En los casos en los que el pediatra tenga sospechas de que el cuadro puede ser de origen bacteriano (fiebre, larga evolución, pus) entonces puede ser oportuno que paute un tratamiento con antibióticos, generalmente amoxicilina o similar. Existen distintas pautas y distintos fármacos a usar en niños alérgicos a la penicilina o con diferentes edades o situaciones de riesgo, por lo que es importante que el tratamiento siempre lo paute el pediatra y sea él quien haga el seguimiento. La duración es variable aunque parece que existe una cierta tendencia a mantener el tratamiento hasta que desaparezcan los síntomas y luego hasta una semana más. Los antibióticos más utilizados en las diferentes pautas son la amoxicilina, la amoxicilina-clavulánico, macrólidos o cefalosporinas.

En casos de mala respuesta puede que sea necesario replantear las pruebas diagnósticas a realizar. En algunos casos en los que la evolución es mala, las complicaciones afectan a la órbita, o hay casos recurrentes con mal pronóstico se puede llegar a plantear incluso la realización de cirugía de los senos. Normalmente esto se suele utilizar como último recurso o cuando hay una indicación muy clara.

Qué pronóstico tiene
En general es bueno ya que la mitad se curan incluso espontáneamente. En los casos en los que se pauta antibiótico suele ser evidente una clara mejoría a los 3-4 días de iniciado el tratamiento. El pronóstico empeora en los niños que asocian enfermedades de base y por supuesto en los que se presenta alguna de las complicaciones descritas.

Cómo prevenirla
Las sinusitis son difíciles de prevenir ya que son relativamente frecuentes (pueden verse hasta en un 2% de los niños que padecen una infección de vías respiratorias altas). En caso de que el niño la presente el problema es que a veces es complicado pensar en ellas ya que sus síntomas se parecen en ocasiones a un cuadro catarral o una rinitis. Lo más importante es sospecharlas para poder tratarlas en los casos en los que sea oportuno, ya que muchas de ellas realmente no requieren tratamiento antibiótico.

Lo ideal para prevenirlas es intentar evitar el contagio de cuadros catarrales por parte del niño, aunque esto es muy difícil en edad infantil. En algunos casos pueden ser útiles los lavados de fosas nasales con suero y el uso de humidificadores. En casos muy concretos el niño se puede beneficiar de pautas de antibiótico profilácticas, pero este siempre debe estar indicado por el pediatra.

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2 pensamientos en “Sinusitis en pediatría

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