Invaginación intestinal

La invaginación intestinal ocurre cuando una parte del intestino del niño se introduce dentro del tramo de intestino que tiene al lado. Es una especie de pliegue del tubo intestinal sobre sí mismo y es la urgencia abdominal más frecuente en los niños menores de dos años, edad en la que se ven la mayoría de los casos.

El mayor problema de este cuadro es que puede llevar a un infarto del intestino, proceso muy grave ya que puede conducir a una perforación con peritonitis, ambos cuadros muy severos. La edad en la que es más frecuente verla es entre los 6 y los 12 meses. En la mayor parte de los casos no se sabe por qué se produce. Se cree que puede influir la infección por determinados virus pero no está clara la relación. En un bajo porcentaje de los niños existe una causa clara como por ejemplo un divertículo de Meckel ó un pólipo intestinal, pero no suele ser lo habitual.

Por qué se produce
Lo que ocurre es que una porción del intestino se introduce dentro del intestino que está inmediatamente a continuación (por eso se llama invaginación). Esto provoca que se compriman los vasos sanguíneos, por lo que se genera un cuadro de falta de riego y de oxigenación. A veces esto produce sangrado que se puede ver en las heces. En caso de avanzar el cuadro más de 24 horas se puede generar un proceso grave en el niño.

Qué síntomas produce
La forma habitual de presentación son episodios de dolor abdominal fuerte que se produce en intervalos repetidos que se acompañan de llanto muy intenso. Entre los intervalos de dolor el lactante puede permanecer normal e incluso sonríe y juega. Pero si estos episodios se siguen produciendo entonces el niño poco a poco va adquiriendo muy mal aspecto e incluso llegar a estar adormecido o con mal aspecto entre los episodios de dolor. El niño al final termina muy débil, con mal color, pulso flojo y apenas puede quejarse. Estos son signos de que el cuadro está avanzado y ningún niño debería llegar a esta fase.
Otro síntoma frecuente es que el niño puede presentar vómitos intensos al principio del cuadro, incluso con presencia de bilis (de color verdoso). En el caso de que se presenten vómitos con restos biliosos siempre se debe acudir a urgencias.
Un aspecto importante es que el niño puede hacer deposiciones normales en las primeras horas del proceso pero cuando éste avanza lo característico es que ya no haga ó, en caso de hacerlas, que salgan con sangre (aunque no tiene por qué verse). La presencia de sangre y moco da un aspecto típico que se llama «en confitura de grosella».

Cómo se diagnostica
En la historia clínica el pediatra constatará la presencia de los episodios de dolor intermitente, en los que es muy importante relatar la cronología de forma detallada. En caso de que además estén presentes los vómitos o la presencia de sangre en las heces se deben acudir siempre a urgencias ya que son signos que ayudan a sospechar el cuadro.
En la exploración física el pediatra puede que encuentre una zona engrosada y mal definida en el abdomen, que puede ser más fácil de localizar cuando el niño tiene un episodio de dolor. En muchos casos el pediatra realizará un tacto rectal para constatar si existen restos de sangre entre las heces de la ampolla rectal.
A veces puede ayudar la realización de una radiografía ya que en los casos claros puede haber imágenes sugerentes. Sin embargo una radiografía normal es difícil que descarte el cuadro. En los casos en los que el cuadro está evolucionado se suele realizar un estudio analítico al niño.
En los casos de sospecha el pediatra suele solicitar una ecografía. En ella el radiólogo busca, entre las asas intestinales, alguna de las imágenes típicas de este cuadro. A veces se pueden hacer exploraciones con la ayuda de enemas con suero o con contraste. Aún con ello el diagnóstico mediante ecografía puede ser muy difícil ya que no siempre es posible ver la zona invaginada. A veces lo que ocurre es que un trozo de intestino se invagina y se sale periódicamente. En estos casos el diagnóstico es más complicado.

A qué enfermedades se parece
Hay veces en que este cuadro puede ser difícil de distinguir de una gastroenteritis o incluso de un cólico del lactante (gases). Sin embargo el pediatra estará atento a la presencia de determinados signos que hacen sospechar la invaginación ó los advertirá para que en caso de que se presenten la familia pueda acudir de forma inmediata a un servicio de urgencias. Entre esos signos están los episodios de dolor repetidos, el mal estado del niño o la presencia de sangre y moco en las heces, junto con los síntomas anteriores.
Hay otras enfermedades que pueden parecerse y el signo común es el sangrado rectal. Algunas como las enterocolitis son también urgentes. Otras, como el divertículo de Meckel, pueden ser diagnosticadas de forma ambulatoria salvo que presenten complicaciones.

Qué complicaciones puede producir
El riesgo de una invaginación es que en la zona donde el intestino está invaginado se puede producir una falta de riego sanguíneo, por lo que se pueden producir infartos intestinales. El tejido infartado puede abrirse de forma que da lugar a una perforación intestinal, que es un cuadro muy grave que puede comprometer la vida del niño.

Cómo se trata
Si se confirma el diagnóstico el tratamiento es por lo general urgente. Si el niño está afectado lo prioritario es estabilizarlo mientras los profesionales plantean la cirugía. Lo habitual es colocar una sonda nasogástrica para permitir que salgan aire y restos de alimentación, poner un goteo para hidratar al niño y corregir las alteraciones que pueda presentar a nivel de electrolitos.
En caso de que el niño esté con buen estado general a veces se decide optar por un primer tratamiento que consiste en intentar resolver la invaginación mediante el uso de contrastes de bario o bien enemas de suero, que se introducen por vía rectal. Esta opción se hace con la ayuda de un médico radiólogo que utiliza la ecografía u otros medios como guía para ver si se produce la reducción. Cuantas menos horas lleve de evolución el cuadro, mejor estará el niño y mayor es el porcentaje de éxito. Con esta técnica existe un porcentaje (muy bajo) de que el intestino se pueda romper. Sin embargo su tasa de éxito es elevada y las complicaciones son menos que con la cirugía en general. Aún así se suele realizar bajo supervisión del cirujano.
En los niños con mayor afectación o mayor número de horas de evolución se suele optar por no realizar esta técnica ya que el riesgo de rotura del intestino puede ser mayor. En esos casos se opta directamente por la cirugía, que también se emplea cuando falla la técnica anterior.

Qué pronóstico tiene
La invaginación intestinal es un cuadro muy severo que debe ser tratado siempre de forma urgente. Lo ideal es que el tratamiento se haga antes de transcurridas 24 horas desde el inicio de los síntomas. El pronóstico empeora mucho a partir de ese momento ya que empieza a aparecer el riesgo de infarto intestinal. Por ese motivo es importante que los padres conozcan que un cuadro de dolor abdominal recurrente en un lactante con empeoramiento progresivo del estado general debe ser evaluado en un servicio de urgencias. La invaginación puede volver a reproducirse en los niños que ya han tenido una. Esto es muy poco frecuente y ocurre aún mucho menos en las que han sido tratadas mediante cirugía. Normalmente los niños que se repite el cuadro pueden reducirse con relativa facilidad mediante el uso de contraste. Aún así sigue siendo un cuadro severo.

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