Estreñimiento

El estreñimiento es el retraso ó la dificultad en la defecación que dura más de dos semanas, aunque normalmente los periodos de tiempo a valorar siempre son relativos, dependiendo el considerar un cuadro como estreñimiento también de la consistencia de las heces y de la dificultad para hacer deposición.

En general se considera aceptable que los lactantes con leche materna hagan unas dos deposiciones al día; los que están con leche artificial,  tres a la semana; los niños mayores, al menos dos deposiciones a la semana. Pero para ello es importante que las deposiciones sean de consistencia blanda y que al niño no le suponga esfuerzo la defecación.

En este post se explica por qué se produce el estreñimiento en pediatría y las complicaciones que pueden esperarse de este cuadro que es tan frecuente. Pero sobre todo, se ofrecen consejos adaptados a la edad del niño sobre pautas de alimentación y sobre los tratamientos de primera línea o los estudios que suelen realizarse en la consulta de pediatría, en los casos en los que estos son necesarios.

Por qué se produce
Las causas de estreñimiento son múltiples, y abarcan desde malformaciones congénitas del ano, trastornos musculares, nerviosos, producidos por medicamentos, enfermedades intestinales o de otros orígenes. Hay cuadros de estreñimiento incluso de origen psicológico.
A veces lo que ocurre es que determinadas enfermedades hacen que la ampolla rectal, que almacena las heces, se rellene demasiado, de forma que estas se pueden desecar haciéndose más duras. Puede que el reflejo para defecar cuando la ampolla rectal está llena no funcione adecuadamente, ya que tiende a inhibirse en estos casos. El mayor problema de esto es que se reduce el tránsito intestinal, de forma que se cierra un círculo vicioso que tiende a perpetuar el cuadro.
En los recién nacidos las causas más frecuentes de estreñimiento son el cambio a fórmula artificial y la presencia de fisuras anales. No son raras las estenosis rectales (estrechamiento del recto). A veces puede ser por paso de fármacos que toma la madre durante la lactancia y que producen estreñimiento. En otros casos un estreñimiento verdadero en recién nacidos puede deberse a causas de importancia, generalmente orgánicas y relacionadas con problemas intestinales como defectos de inervación o cuadros semiobstructivos (obstrucciones parciales).
En lactantes las causas principales son las mismas: fórmulas artificiales, fisuras, paso de fármacos y estenosis rectal. Existen otras causas, como neuropatías, fibrosis quística u otros procesos.
Lo que el hielo atrapa.En los niños mayores y hasta la adolescencia lo más habitual es que el estreñimiento sea funcional. Un estreñimiento se denomina funcional cuando no hay una enfermedad que lo origine. Se suele producir por dietas pobres en fibra ya que los niños tienden a comer poca fruta y verdura. Típicamente aparece en en los primeros años de vida (a diferencia de los otros procesos ó malformaciones que producen estreñimiento severo en el recién nacido o en el lactante). Aún así es frecuente la aparición de fisuras anales también en esta edad.
Otras causas de estreñimiento en este rango de edades son la enfermedad celíaca, la diabetes o la enfermedad de Crohn.

Qué síntomas produce
Cuando se presenta lo que ocurre es que existe una retención voluntaria de las heces por varios motivos. A veces existe una fisura anal que genera dolor o el paso de las heces por el intestino es doloroso al ser duras y voluminosas. Sea cual sea el inicio del dolor, el niño retiene voluntariamente las heces para evitar dicho dolor y entonces empieza el cuadro. Suele defecar cuando ya no puede retenerlas más y por eso es frecuente que se le lleguen incluso a escapar de forma involuntaria.

A veces el niño tiene auténticos problemas para defecar y lo que ocurre es que se le escapan heces muy líquidas que se filtran por el interior de las heces más duras. Estas deposiciones, involuntarias, llaman mucho la atención. A veces cuando la deposición es grande (y sobre todo si hay una fisura) pueden verse hilos de sangre fresca, de color rojo claro, en las heces. El estreñimiento funcional por definición no va acompañado de ninguna enfermedad grave. Esto se puede intuir por el hecho de que el niño no presenta retraso del crecimiento ó síntomas como dolor ó vómitos persistentes.

Cómo se diagnostica
A la exploración normalmente el pediatra encontrará heces palpables en la zona del abdomen que está por encima del pubis. En caso de hacer un tacto rectal encontrará una ampolla rectal dilatada por las heces. No es raro que pida una prueba denominada “sangre oculta en heces” que sirve para descartar sangrado a nivel del intestino (ya que si hay sangrado por fisuras rectales normalmente esta sangre sí es visible, al ser de color rojo claro). El tacto rectal también sirve para comprobar que no existe un estrechamiento del recto. También explorará la espalda y determinados signos neurológicos para descartar (al menos por exploración) algunos problemas que pueden afectar a la médula y que podrían incluir el estreñimiento entre sus síntomas.

En caso de algún hallazgo el pediatra pediría pruebas complementarias relacionadas, como una resonancia magnética nuclear. Otro cuadro a descartar son las infecciones de orina de repetición ya que podrían estar relacionadas con el cuadro de estreñimiento. En la mayoría de los casos los niños no tienen ninguno de estos problemas y no requieren ninguna prueba añadida. Sólo en los casos muy persistentes podría estar indicado profundizar en el estudio de determinadas patologías como hipotiroidismo, fibrosis quística ó enfermedad celíaca. A veces se pueden pedir estudios más complejos. Entre estas pruebas están el enema opaco, un estudio radiográfico en el que se usa contraste para estudiar el tránsito intestinal. La manometría rectal es una prueba que estudia la inervación del ano mediante la comprobación del reflejo inhibidor del ano.

Cómo se trata
Se basa en tres pilares: educar los hábitos del niño, intentar disminuir el fecaloma (las heces acumuladas en el recto) y ablandar las heces para que el tránsito intestinal sea más fluido.
Para educar al niño suele ayudar el crear un hábito, como el de sentarse en el baño unos cinco minutos tras las comidas para aprovechar la sensación de ir al baño que se suele tener tras comer. También puede ser útil anotar cuándo va el niño al baño para aprender qué hábito normal tiene y con qué tipo de alimentos o alteraciones varía su hábito normal.
Para aliviar el fecaloma a veces es necesario poner un enema rectal, que es un líquido más o menos irritante que favorece la eliminación de las heces por el recto. No se debe abusar de esta medida ya que puede tener importantes efectos secundarios, más frecuentes cuanto más pequeño es el niño. También se pueden usar algunos fármacos por vía oral que favorecen la eliminación de las heces. Estos fármacos son muy conocidos y suelen contener principios como el polietilenglicol, la lactulosa o incluso aceites de origen mineral. Tampoco se debe usar de ellos ni de los estimulantes. En los casos más complicados a veces hay que recurrir a extraer el fecaloma de forma incluso manual, en un ambiente controlado.

Con el fin de ablandar las heces puede ser útil seguir una serie de pautas:
—En los lactantes menores de 6 meses puede ser útil darles más agua junto con las tomas o incluso probar con pequeñas cantidades de zumos de fruta entre las tomas, si ya los estaba tomando. Estas medidas deben ser pautadas por un pediatra y comprobar su adecuado funcionamiento cada pocos días. Hay que recordar que los lactantes no deben tomar zumos en biberón por el riesgo de caries, así que esta medida será de uso puntual. También se pueden utilizar fórmulas artificiales, en los niños que no están con lactancia materna, enfocadas a la mejora del estreñimiento. Entre ellas están Nutribén AE 1 Digest® o Novalac AE®.

—En los lactantes mayores de 6 meses se deben añadir frutas con fibra y no astringentes, junto con cereales e incluso ocasionalmente con algo de miel. De nuevo estas medidas deben estar indicadas y controladas por el pediatra. También se pueden utilizar fórmulas artificiales, en los niños que no están con lactancia materna, enfocadas a la mejora del estreñimiento. Entre ellas están Nutribén A.E. 2 Digest®.

—En los niños mayores lo ideal es que la alimentación sea variada, con alimentos ricos en fibra y no astringentes, pero basada en la variedad ya que si no el niño la puede rechazar por aburrimiento. Es conveniente el uso de agua y jabón para limpiarse después de defecar ya que el papel higiénico puede favorecer la aparición de fisuras.

Es fundamental incrementar el aporte de agua de la dieta, ya que esto resuelve la mayoría de los casos de estreñimiento en la infancia. También se pueden realizar masajes abdominales.

Existen preparados de compra libre en farmacias como pueden ser la Eupeptina® o probióticos como el Prodefen®, siempre bajo prescripción y supervisión médica. En los casos en los que sea preciso, se puede estimular el recto con un supositorio de glicerina. A veces viene bien asociar un tratamiento antifisuras como el Cohortán®, cuando se sospeche la presencia de estas.
En los casos en los que el niño lleva varios días sin defecar se pueden usar laxantes como el Movicol Pediátrico, que generalmente resuelve los casos más complicados. Aunque todos estos preparados son de compra libre en farmacia, se deben usar siempre siguiendo las indicaciones no ya del envase, sino del farmacéutico y por supuesto del pediatra. Y recordar que su uso debe ser lo más puntual posible, siendo el pilar del tratamiento una dieta variada, rica en fibra y agua (fundamental) y ejercicio.

En general suele ser útil utilizar todas estas medidas al inicio y hasta que desaparezca la sensación de dolor al defecar. Una vez sin dolor y establecido el hábito conviene vigilar que no se alteren las pautas de alimentación para favorecer un nuevo episodio de estreñimiento.

Qué complicaciones puede producir
El mayor problema del estreñimiento es que puede autoperpetuarse ya que las heces duras y voluminosas dificultan la deposición, que puede ser muy dolorosa. Encima el reflejo para defecar se puede inhibir, y se enlentece el tránsito intestinal, lo que genera un círculo vicioso que puede prolongarse años.
El estreñimiento en sí no suele generar problemas pero a veces el acúmulo de heces en la ampolla rectal puede llegar a comprimir el sistema urinario, produciendo retenciones de orina que sí pueden tener repercusión en los riñones. Esto se ve en casos severos y de mucho tiempo de evolución. Estas situaciones no deben permitirse ya que además en los casos en los que el colon se afecta durante años el niño tendrá mayor riesgo, tras mucho tiempo (en la edad adulta), de padecer incluso cáncer de colon.
El mayor problema del estreñimiento es la ansiedad que suele generar en la familia del niño si este es pequeño, o en él mismo si es mayor, de forma que a veces se convierte en un factor de estrés que puede incluso empeorarlo.

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