Diabetes en niños.

La diabetes insulín-dependiente es una enfermedad en la que se produce una falta de la hormona insulina, lo que produce un cuadro complejo y severo que se caracteriza por el aumento de las cifras de glucosa en sangre, por incapacidad para usarla, que requiere tratamiento y control médico de por vida. En el caso de un buen tratamiento y seguimiento el niño puede realizar una vida prácticamente normal. La mayoría de los casos en la edad infantil suelen aparecer entre los siete y los doce años, y aunque es raro en lactantes, se puede ver casi a cualquier edad.

No está del todo claro su origen. Parece que existen una serie de factores genéticos que predisponen a padecerla y cuando el niño entra en contacto con un hipotético desencadenante, como posibles infecciones virales, se produce una destrucción de las células del páncreas que segregan la insulina.

Qué síntomas produce
El hallazgo de esta enfermedad se puede realizar de tres formas:
—Lo habitual es que el pediatra la sospeche en un niño porque está presentando un cuadro de aumento de orina, ingesta abundante de agua y posible aumento de la ingesta alimenticia. Son los llamados síntomas cardinales. Sin embargo, a pesar de comer y beber mucho, el niño suele perder peso. Estos síntomas suelen llamar la atención a las dos semanas de iniciarse, y pueden acompañarse de otros como cansancio, debilidad, irritabilidad y cambios en el carácter, aunque estos son más inespecíficos.
—Hay una forma en la que el niño se encuentra muy mal y tiene deshidratación, vómitos, dolor abdominal e incluso alteraciones de la consciencia, pudiendo entrar hasta en coma si no se trata a tiempo. Esta forma es la denominada cetoacidosis diabética, pero lo normal es que antes de presentar este cuadro el niño haya mostrado los síntomas cardinales durante al menos dos semanas. Por eso es importante conocerlos.
—Muy raramente se diagnostica de forma casual en una revisión rutinaria o porque el niño se hace una analítica por otro motivo.

El principal problema es que muchas veces no se sospecha, sobre todo en los niños más pequeños, que son los más susceptibles de padecer cetoacidosis y además tienen mayor riesgo de deshidratación. Por lo tanto se debe consultar siempre al pediatra cuando un niño que ya controlaba la orina por la noche empieza de nuevo a orinar sin querer (es lo que se denomina enuresis).

Lo que el hielo atrapa.Cómo se diagnostica
En los casos de sospecha el pediatra hará una historia clínica detallada y  una exploración física detenida para descartar síntomas compatibles con otros procesos. En general la sospecha se establece mediante la determinación de glucosa. Esta determinación puede realizarse incluso con el niño sin estar en ayunas, pero para una posterior confirmación se necesitará un análisis de sangre en ayunas. Lo normal es que además estos niños presenten glucosa en orina.

Qué complicaciones puede producir
Uno de los objetivos del tratamiento es que la diabetes produzca el menor número de complicaciones posibles. Existen dos tipos, agudas y crónicas.
—Las agudas pueden producirse en cualquier momento:
No es raro que el niño presente fenómenos de subidas de glucosa como reacción a una bajada previa, como puede suceder por ejemplo de madrugada en el llamado Fenómeno de Somogyi. Se produce por exceso de insulina nocturna. Es diferente de otro cuadro, el Fenómeno del Alba, en el que se produce un aumento de glucosa al amanecer pero por defecto de insulina lenta. Para conocer cuál de estos procesos está ocurriendo el niño ha de hacerse un control nocturno, para saber si tiene la glucosa baja (que genera Somogyi) o normal ó alta (que genera el del Alba).

En el caso de que el niño pase situaciones de estrés como por ejemplo una infección, debe controlar mucho más los niveles de glucosa ya que estos pueden variar mucho y descender ya que el estrés hace que se consuma más glucosa. En estos casos de debe dar este aporte extra de calorías pero también incrementar la dosis de insulina ligeramente para que esa glucosa extra pueda ser usada por las células. Por este motivo se deben controlar las cifras de glucosa en sangre mucho más estrechamente.

En los casos de subidas elevadas de glucosa (hiperglucemia) el niño puede necesitar dosis extras de insulina. Más graves son los casos opuestos, en los que una hipoglucemia (bajada de glucosa por debajo de 40 mg/dl) puede comprometer hasta la vida del niño. Esto es frecuente si está haciendo ejercicio y no ha sido suficientemente previsor. El niño se notará mareado y puede vomitar y hasta perder el conocimiento. Debe dejar de hacer ejercicio, tomar azúcares de absorción rápida y en los casos graves incluso administrar glucagón, un medicamento que todo niño diabético debe tener cerca para estos casos y que los padres o tutores deben saber administrar y cuándo (en hipoglucemias graves). (Ver capítulo de Hipoglucemias).

—Las crónicas son aquellas que se ven con el paso de los años:
La elevación de las cifras de glucosa de forma mantenida puede generar un riesgo a la larga para determinados órganos. Algunas de las complicaciones que pueden aparecer son: retinopatía, en la que se produce una degeneración de la retina ocular, que puede llegar a ceguera; insuficiencia renal, por afectación de los riñones; elevación de las cifras de colesterol, lo que aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular; pie diabético, por daño de las terminaciones nerviosas de los pies, que se vuelven insensibles y pueden dañarse, ulcerarse e incluso perderse por roces y heridas que no se sienten.

Aunque estas complicaciones suelen aparecer tras el paso de años uno de los aspectos más importante del tratamiento es la prevención de estos cuadros ya que con buenos controles es posible evitarlos casi en su totalidad.

Cómo se trata
El tratamiento de la diabetes tipo 1, la habitual en pediatría, se basa en tres pilares: insulina, dieta y ejercicio.
—La insulina se puede administrar de múltiples formas, aunque lo más habitual es utilizar los preparados de insulina rápida o lenta (en función del tiempo que hace efecto) de inyección subcutánea. El niño suele pincharse una combinación de insulina rápida y lenta unas dos o tres veces al día, de forma que en conjunto suman aproximadamente una unidad de insulina por kilo de peso del niño y día. Estas dosis son variables y además pueden diferir según el momento de la enfermedad, ya que al principio puede que necesiten mucha menos insulina. Actualmente hay insulinas de efecto muy prolongado y bombas de infusión, que están cambiando la forma de tratar el cuadro. Sin embargo no todas las formas de tratamiento están indicadas en todos los niños ni en todos los casos. En los niños pequeños son los padres los que la deben administrar, pero a partir de los siete u ocho años, el niño puede aprender a pincharse, realizando la técnica delante de los padres.

Además de la insulina es fundamental el control de las cifras de glucosa en sangre, ya que las necesidades del niño pueden variar en función de muchos factores. Para ello es importante conocer las cifras de glucosa en sangre, lo cual se realiza mediante controles a través de la glucemia capilar, generalmente mediante medición en una gota de sangre obtenida al pincharse en un dedo. El objetivo es que el niño mantenga unas cifras de alrededor de 70-140 mg/dl antes de las comidas.

Las pautas de administración pueden variar mucho en función de la edad del niño, su actividad física y su implicación en el tratamiento. Las pautas con mayor número de pinchazos y controles de glucosa son más exigentes, pesadas y dolorosas, pero mantienen mejor controladas las cifras de glucosa en sangre, lo que confiere mucho mejor pronóstico al niño. Lo ideal sería una pauta basada en 3-4 pinchazos diarios de insulina y 4 controles de glucosa al día.

—En la dieta lo más importante es que sea completa y variada y que se encuentre uniformemente repartida a lo largo del día. Así, el niño puede hacer hasta seis comidas (desayuno, media mañana, comida, merienda, cena y recena) pero con un aporte adecuado y equilibrado de nutrientes. Como en cualquier dieta, los hidratos de carbono deben suponer un 55-60% del total, las grasas un 25-30% y las proteínas un 10-15%. Es fundamental que la dieta sea variada y completa, evitando los alimentos que producen subidas rápidas de glucosa (y posteriores bajadas), ya que con ellos el control mediante la insulina es mucho más complicado que con los hidratos de absorción más lenta y mantenida. La dieta debe permitir además que el niño mantenga un peso adecuado para su edad. La obesidad es un factor de riesgo para empeorar los controles de glucosa y además predispone a padecer complicaciones con el paso del tiempo.

—El tercer pilar del tratamiento es el ejercicio, ya que realizado de forma moderada ayuda a controlar las cifras de glucosa en sangre, de manera que se reducen las necesidades de insulina. Lo ideal es que el niño realice deportes de equipo donde se divierta jugando y además esté siempre vigilado por un monitor que conozca su enfermedad y que pueda actuar en caso de hipoglucemia.

Cómo se controla.
Los niños con diabetes deben acudir a revisiones periódicas en consultas específicas donde llevarán sus controles de niveles de glucosa en sangre anotados. Estos controles han de ser fieles a la realidad (los padres deben controlar esto) ya que pueden suponer la base para proponer un cambio en la pauta. El niño aprende cómo controlar su enfermedad, sus niveles de glucosa en sangre y cómo usar la insulina y la dieta en función de la actividad que va a realizar. No es lo mismo pasar una tarde en reposo que ir a jugar dos horas a baloncesto, situaciones que el niño y los padres deben diferenciar ya que en función de ellas el niño va a necesitar más aporte de nutrientes y de insulina, o menos.

En las revisiones el pediatra controlará ciertos parámetros, como la hemoglobina glicosilada en sangre, que sirven para conocer si las cifras de glucosa han sido buenas o no. Además revisará otros datos analíticos en sangre y orina. En estos controles se revisan la función del riñón, los niveles de colesterol y otros parámetros. Anualmente estos niños suelen pasar una revisión oftalmológica para prevenir la aparición de complicaciones en la retina.

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